A importância e as limitações do uso do DSM-IV na prática clínica. de Evandro Gomes de Matos* Thania Mello Gomes de Matos** Gustavo Mello Gomes de Matos***

Evandro Gomes de Matos*
Thania Mello Gomes de Matos**
Gustavo Mello Gomes de Matos***
Recebido em 14/01/2005. Revisado em 18/01/2005. Aceito em 01/08/2005.
* Professor Assistente, Doutor, Departamento de Psicologia Médica e
Psiquiatria, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP), SP.
** Psicóloga e Mestre, Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUCCampinas),
SP.
*** Acadêmico de Medicina, Universidade de Uberaba (Uniube), MG.
HISTÓRIA
Na Grécia antiga, desde o século 5 a.C.,
Hipócrates buscou estabelecer um sistema de
classificação para as doenças mentais.
Palavras como histeria, mania e melancolia
eram usadas para caracterizar algumas delas.
Ao longo dos séculos seguintes, diversos
termos foram sendo incorporados ao jargão
médico, como, por exemplo: loucura circular,
catatonia, hebefrenia, paranóia, etc. Entretanto,
o primeiro sistema de classificação abrangente
e de cunho verdadeiramente científico surgiu
com os estudos de Emil Kraepelin (1856-1926),
que reuniu diversos distúrbios mentais sob a
denominação de demência precoce –
posteriormente chamada de esquizofrenia por
Bleuler –, ao lado de outros transtornos
psicóticos, separando-os do quadro clínico da
psicose maníaco-depressiva1. Freud (1895),
quase ao mesmo tempo, destacava da
neurastenia uma síndrome, denominada
neurose de angústia, que passou a ser
classificada e estudada juntamente com outros
tipos de neurose: hipocondríaca, histérica,
fóbica e obsessivo-compulsiva2. Esta
terminologia perdurou até os anos 80, do século
20.
No ano de 1952, a Associação Psiquiátrica
Americana (APA) publicou a primeira edição do
“Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais” (DSM-I), e as edições
seguintes, publicadas em 1968 (DSM-II), 1980
(DSM-III), 1987 (DSM-III-R) e 1994 (DSM-IV),
foram revistas, modificadas e ampliadas3.
O DSM-III (1980) foi o mais revolucionário
de todos e tornou-se um marco na história da
psiquiatria moderna. Novas categorias
diagnósticas foram descritas, como, por
exemplo: a neurose de angústia foi subdividida
em transtorno de pânico com e sem
agorafobia e transtorno de ansiedade
generalizada; a fobia social tornou-se uma
entidade nosológica própria; a psicose
maníaco-depressiva passou a ser denominada
Artigo de revisão
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de transtorno do humor bipolar, com ou sem
sintomas psicóticos. Muitas palavras
passaram a ser evitadas. O termo neurose, por
exemplo, deixou de ser usado, para não suscitar
questões etiológicas, a palavra histeria
desapareceu do texto, pelo mesmo motivo, a
expressão doença mental foi substituída por
transtorno mental, etc.
Além disto, uma característica importante
do DSM-III foi a hierarquização dos
diagnósticos. Um paciente diagnosticado como
esquizofrênico, por exemplo, não poderia
receber o diagnóstico simultâneo de transtorno
de pânico. A esquizofrenia, patologia mais
grave, era considerada hierarquicamente
superior ao quadro do pânico. Desta forma, era
atendida a velha máxima da medicina, que
preconiza a identificação de uma única
patologia para explicar todos os sintomas que
compõem o quadro clínico de um paciente.
Entretanto, em 1987, com a publicação do
DSM-III-R, esta hierarquia foi abolida, e o
manual passou a incentivar a feitura simultânea
de dois ou mais diagnósticos num mesmo
paciente. Surgiu, assim, o conceito de
comorbidade, em psiquiatria, que foi
confirmado pelo DSM-IV e amplamente
difundido nos anos 90, sendo utilizado
regularmente nos dias atuais3.
Na verdade, o conceito de comorbidade
remonta ao ano de 1970, quando Feinsten o
utilizou pela primeira vez para definir “qualquer
entidade clínica adicional que tivesse existido
ou que pudesse ocorrer durante o curso clínico
de um paciente, que tivesse a doença índice
em estudo”4. O assunto será retomado mais
adiante.
O QUE É O DSM-IV?
O DSM-IV é, portanto, um manual
diagnóstico e estatístico, que foi adotado pela
APA5 e que correlaciona-se com a
Classificação de Transtornos Mentais e de
Comportamento da CID-106, da Organização
Mundial da Saúde (OMS). Trata-se de um
sistema classificatório multiaxial – publicado
nos anos 90, que são considerados “a década
do cérebro” pela OMS –, organizado de maneira
a agrupar 16 classes diagnósticas distintas, que
recebem códigos numéricos específicos e se
distribuem por cinco grandes eixos, que são os
seguintes:
Eixo I: Descreve os transtornos clínicos
propriamente ditos. Por exemplo: transtorno de
pânico sem agorafobia (300.01), transtorno
depressivo recorrente (296.3), transtorno
delirante (297.1), dependência do álcool
(303.90), etc.
Eixo II: Descreve o retardo mental. Por
exemplo: retardo mental severo (318.1) e
transtornos de personalidade, que foram
reunidos em três grandes agrupamentos
(clusters). No grupo A, estão os indivíduos com
traços estranhos ou bizarros – por exemplo,
transtorno de personalidade esquizóide
(301.20); no grupo B, os indivíduos com traços
dramáticos e instáveis – por exemplo,
transtorno de personalidade borderline
(301.50); e, finalmente, os inseguros e ansiosos
no grupo C – por exemplo, transtorno de
personalidade dependente (301.6).
Eixo III: Descreve as condições médicas
gerais. Por exemplo: otite média recorrente
(382.9).
Eixo IV: Trata dos problemas psicossociais
e ambientais, associados com o transtorno
mental em questão. Por exemplo: ameaça de
perda de emprego.
Eixo V: Constitui-se por uma escala de
avaliação global de funcionamento (AGF), que
recebe uma numeração. Por exemplo: AGF =
82.
As principais características do DSM-IV
são: 1. descrição dos transtornos mentais; 2.
definição de diretrizes diagnósticas precisas,
através da listagem de sintomas que configuram
os respectivos critérios diagnósticos; 3. modelo
ateórico, sem qualquer preocupação com a
etiologia dos transtornos; 4. descrição das
patologias, dos aspectos associados, dos
padrões de distribuição familiar, da prevalência
na população geral, do seu curso, da evolução,
do diagnóstico diferencial e das complicações
psicossociais decorrentes; 5. busca de uma
linguagem comum, para uma comunicação
adequada entre os profissionais da área de
saúde mental; 6. incentivo à pesquisa.
AS VANTAGENS DA UTILIZAÇÃO DO DSM-IV
O DSM-IV atingiu muitos dos seus
objetivos. Na prática clínica, inúmeros
exemplos podem ser destacados. Indivíduos
anteriormente diagnosticados como “histéricos”
eram ridicularizados, nas salas de atendimento
de urgência, por não terem o seu sofrimento
reconhecido pelos médicos. Alguns termos
pejorativos ainda ressoam em nossos ouvidos:
“crise pitiática”, paciente “píssico”, “piti” ou “hy”.
Muitos deles sofriam, na verdade, de ataques
de pânico e eram desmoralizados porque os
seus sintomas – parestesias (formigamentos e
adormecimentos), ondas de calor,
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despersonalização/desrealização, tonturas,
medo de morrer ou de perder o controle, entre
outros – eram mal interpretados por quem os
atendia7. Outros pacientes receberam
indevidamente o diagnóstico de esquizofrenia,
juntamente com todo o estigma decorrente
deste termo, ao invés de transtorno do humor
com sintomas psicóticos, o que muda não
apenas o prognóstico, mas também,
substancialmente, a abordagem terapêutica. A
fobia social, negligenciada por todas as
classificações anteriores ao DSM-III, foi descrita
como uma entidade nosológica separada, e os
estudos subseqüentes mostraram tratar-se do
mais comum dos transtornos de ansiedade,
atingindo cerca de 12% da população geral.
Pôde-se compreender que o transtorno
distímico é um distúrbio clínico que, embora de
curso crônico, não se caracteriza por ser um
traço de personalidade, como era considerado,
mas um estado patológico passível de ser
diagnosticado e tratado8. O transtorno
obsessivo-compulsivo é mais freqüente do que
se pensava, atingindo cerca de 3% da
população geral, e a sua associação com o
transtorno de personalidade obsessivocompulsivo
é infreqüente, ao contrário do que
era postulado anteriormente.
O desenvolvimento das pesquisas na área
de saúde mental tomaram um impulso
extraordinário nos últimos anos. A atenção para
o diagnóstico e a comunicação entre os
diversos profissionais – psiquiatras,
psicoterapeutas e psicólogos – estabeleceram
uma nova parceria entre a psiquiatria clínica e
as psicoterapias comportamental,
comportamental-cognitiva (TCC) e interpessoal
– únicas na história de nossa especialidade –,
que resultou no desenvolvimento de novas
técnicas de terapia, com grande melhoria da
qualidade de vida oferecida aos nossos
pacientes. Alguns achados vão se confirmando
na literatura especializada. Transtorno
obsessivo-compulsivo, por exemplo, pode ser
tratado eficazmente com medicamentos
antidepressivos, que inibem a recaptação da
serotonina (IRSS), ou com terapia
comportamental. Estudos originais constataram
que as alterações funcionais, detectadas por
imagem cerebral, antes desses procedimentos,
regridem ao seu término9,10. Por outro lado,
sabe-se que os psicofármacos atuam melhor
nas idéias obsessivas, enquanto a terapia trata
melhor das compulsões. Em diversos casos,
portanto, há indicação para a escolha de ambas
as formas de tratamento. A fobia específica não
melhora com medicamentos, mas responde
bem à terapia comportamental. Episódios de
depressão leves e moderados respondem bem
tanto aos antidepressivos quanto à TCC,
isoladamente. Todavia, a associação dos dois
procedimentos oferece resultados ainda
melhores e mais duradouros. Da mesma forma,
pacientes com fobia social têm indicação para
as duas formas de intervenção –
antidepressivos e TCC –, porque muitos deles,
após a remissão dos sintomas físicos da
ansiedade obtida com o uso dos medicamentos,
necessitam de treinamento para mudança de
comportamento, melhora da assertividade e do
crescimento do repertório social11.
LIMITAÇÕES E DESVANTAGENS DO USO
DO DSM-IV
O uso do DSM-IV é limitado e trouxe
também inúmeras desvantagens. A primeira
delas diz respeito ao próprio sistema, que
produziu uma excessiva fragmentação dos
quadros clínicos dos transtornos mentais.
Assim, muitos pacientes precisam receber
simultaneamente inúmeros diagnósticos, já que
os sintomas ultrapassam os limites rígidos,
propostos pelo manual. Por isto, a comorbidade
dentro de um eixo (ou de vários deles) passa a
ser quase sempre a regra, e não a exceção.
Fóbicos sociais recebem, em 80% dos casos,
outro diagnóstico correlato11. O transtorno de
pânico surge ao lado da depressão em mais de
50% dos casos e muitas vezes está associado,
ainda, com ansiedade generalizada, fobia
social, transtorno obsessivo-compulsivo e
outros transtornos de personalidade, situados
no eixo II12. A recomendação de se registrar
todos os diagnósticos representa, obviamente,
uma desvantagem. Além disto, as listas dos
sintomas não contemplam todas as queixas
apresentadas pelos pacientes na prática clínica.
Por exemplo, dor de cabeça, boca seca, visão
borrada e acessos de choro não estão descritos
entre os sintomas dos ataques de pânico,
embora surjam com freqüência na vigência
destes episódios.
A segunda dificuldade diz respeito ao
profissional que vai utilizá-lo. O DSM-IV não
deve ser usado como uma lista infalível, que,
sendo preenchida, fornece automaticamente
um diagnóstico psiquiátrico. Em mãos
inexperientes, os resultados são desastrosos.
Muitos sintomas são superpostos a diversos
quadros clínicos, e a decisão de sua origem, ou
de qual estado eles fazem parte, deriva
exclusivamente de um julgamento clínico. E
este advém dos conhecimentos teóricos de
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psicologia, psicopatologia e psiquiatria, do
treinamento adequado e da experiência
acumulada ao longo dos anos de exercício da
profissão13. O DSM-IV não é um compêndio de
psiquiatria e não deve ser consultado como a
única fonte de conhecimento da especialidade.
Ao listar os sintomas, o manual busca auxiliar o
reconhecimento dos transtornos mentais, mas
não se presta a substituir a abrangência do
diagnóstico clínico, que resulta, acima de tudo,
da intuição, da percepção e do feeling, que
surge desta relação única que se estabelece
entre o profissional e o seu paciente. Neste
sentido, é bom frisar que o próprio manual
destaca, logo na introdução, um capítulo
denominado “Uma palavra de cautela”, onde
estes aspectos são devidamente tratados, e
que recomendamos ao leitor.
Tudo isto nos leva a refletir que o DSM-IV
está longe de resolver os problemas
diagnósticos e estatísticos de nossa
especialidade. Mostra-nos um longo caminho a
percorrer, que será realizado com sucesso,
desde que as questões e preconceitos de cada
especialidade sejam deixadas de lado, e, em
seu lugar, esforcemo-nos para realizar um
trabalho conjunto, reunindo os achados
científicos da psiquiatria, que inclui os avanços
no campo da neuroimagem e da neurofisiologia
por um lado, e a aplicação, comparação e
aferição sistemática dos procedimentos
psicofarmacológicos e psicoterapêuticos
utilizados por outro.
Desta forma, ambos os sistemas
diagnósticos – DSM-IV e CID-10 – são
nosográficos e têm por objetivo listar e
classificar os transtornos mentais, mas não
substituem o exercício da clínica. O modelo
destes sistemas, que é denominado categorial,
se opõe, em contrapartida, a um outro, dito
dimensional, como veremos em seguida.
OS MODELOS CATEGORIAL E
DIMENSIONAL
O modelo categorial admite, no seu bojo, a
inclusão de entidades comórbidas. O conceito
de comorbidade de Feinsten – conforme vimos
acima – foi ampliado para a psiquiatria por
Klerman, em 1990, como sendo um termo que
“se refere à ocorrência conjunta de dois ou
mais transtornos mentais entre si e/ou com
outras condições médicas”14. Posteriormente
(1990), Frances et al. criaram o seguinte
esquema para o aparecimento de dois
transtornos comórbidos: 1. o transtorno A
predispõe ao transtorno B; 2. o transtorno B
predispõe ao transtorno A; 3. A e B são
influenciados por um fator subjacente C,
predisponente ou causal; 4. a associação entre
A e B é produzida pelo acaso – por exemplo,
pela freqüente ocorrência de ambos os
transtornos ao longo da vida, na população
geral; 5. A e B estão associados porque os
seus sintomas se superpõem15.
O modelo categorial distingue também o
transtorno primário, que ocorre primeiro em
seqüência temporal, do secundário. É o caso
do quadro da depressão secundária ao
transtorno de pânico, descrito por Klein et al.
(apud Gomes de Matos16), que se origina da
desmoralização pela qual passa o paciente,
que não recebe do profissional o diagnóstico e
o tratamento adequados. Ele passa a ser
tratado com indiferença ou hostilidade pelos
amigos e familiares, estribados pelo parecer
médico errôneo, e não consegue avaliar o grau
de seu sofrimento e as limitações funcionais e
sociais decorrentes do transtorno. A depressão,
neste caso, apresenta-se com características
diferentes de um episódio típico (primário) de
depressão maior, com uma evolução mais
favorável, e remite com o tratamento específico
para transtorno de pânico, que é considerado o
distúrbio primário e causal17.
Por outro lado, o modelo dimensional
ganhou força, neste século, principalmente com
os estudos de Kretschmer & Akiskal, que se
basearam no pensamento de Platão e na visão
holística do homem. Eles descrevem a doença
mental como sendo uma disfunção única, que
se expressa de forma variada. Os sintomas da
depressão – segundo a escola de Akiskal et al.,
por exemplo –, quando típicos, estão situados
no extremo de um continuum, do qual faz parte
a ansiedade, que, por sua vez, na sua forma
pura, situa-se no outro extremo. Os transtornos
intermediários estariam representados pelos
quadros de sintomatologia mista, onde os
sintomas de depressão e ansiedade se
misturam e se superpõem das mais diversas
maneiras. Assim, no modelo dimensional, ao
contrário do anterior, a depressão e a
ansiedade são consideradas a expressão de
uma mesma e única patologia. Isto nos remete
ao conceito de spectrum, termo utilizado como
uma metáfora do fenômeno físico da
decomposição da luz, que ocorre ao passar por
um prisma. Da mesma forma, o espectro de um
transtorno mental, que não pode ser abarcado
pelo DSM-IV, inclui sintomas preditores, que
surgem na infância, e sintomas prodrômicos e
periféricos, que ocorrem junto com os sintomas
típicos, ou que se manifestam com magnitude
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suficiente para mascará-los18. Neste sentido,
os estudos de Kretschmer postulam que os
temperamentos esquizotímico e ciclotímico
fazem parte do espectro da esquizofrenia e do
transtorno do humor (originalmente PMD),
respectivamente, e que os indivíduos
esquizóides e ciclóides se situam numa posição
intermediária entre eles19.
Os quadros clínicos, sob a ótica do modelo
dimensional, são decorrentes de alterações de
quantidade, que se expressam conforme o seu
grau de intensidade, ao contrário do que propõe
o modelo categorial – que inclui os sistemas do
DSM-IV e da CID-10 –, que considera os
transtornos mentais como sendo produzidos por
uma alteração de qualidade, distinta para cada
um dos transtornos.
PERSPECTIVAS FUTURAS
Atualmente, diversos autores desenvolvem
pesquisas com o intuito de aprimorar os
sistemas categoriais, DSM-IV e CID-10. Alguns
quadros serão subdivididos em outras
categorias diagnósticas, ampliando ainda mais
as listas dos transtornos mentais. É o que deve
ocorrer, por exemplo, com os transtornos do
humor bipolar I e II. No DSM-IV, eles são
caracterizados pela sucessão de fases de
depressão e mania ou de hipomania,
respectivamente, e deverão ser acrescidos por
duas novas categorias, III e IV. O transtorno
bipolar III se caracterizaria pelos quadros
daqueles pacientes que desenvolvem,
naturalmente, apenas episódios de depressão,
mas que passam a apresentar episódios de
mania ou de hipomania, desencadeados pelo
uso de medicamentos antidepressivos. O
transtorno bipolar IV ocorreria em pessoas com
temperamento hipertímico, que desenvolvem
episódios depressivos, geralmente muito
graves, e com elevado risco de suicídio. A
recuperação de quadros psicopatológicos,
negligenciados pelos sistemas classificatórios
atuais, como a alteração de personalidade
hipertímica, descrita originalmente por Kurt
Schneider, é louvável do ponto de vista
científico20.
Por outro lado, alguns transtornos deverão
ser reagrupados, como o transtorno de
personalidade de esquiva, situado no eixo II,
que poderá ser incluído, juntamente com o
quadro de mutismo seletivo da infância, dentro
da fobia social, por compartilharem os mesmos
sintomas, evolução e resposta ao tratamento. A
esquizofrenia, classicamente subdividida nas
formas paranóide, hebefrênica, catatônica e
simples, poderá ser vista de uma nova maneira,
tomando-se por referência os sintomas
positivos (alucinações e idéias delirantes) e os
sintomas negativos (déficits cognitivos). Isto
decorre dos achados obtidos nos estudos
realizados com as técnicas de imagem cerebral
de última geração. Os pacientes
esquizofrênicos com sintomas
predominantemente negativos apresentam,
com uma freqüência muito maior do que os com
sintomas positivos, alterações de algumas
estruturas cerebrais, que atuam de forma
correlata. A tomografia por emissão de
pósitrons (PET), nesses pacientes, permite uma
avaliação – em vivo – do fluxo cerebral, que
está diminuído no córtex pré-frontal, no
cerebelo e no tálamo, que é a estrutura cerebral
que funciona como um filtro sensorial da
informação. O cerebelo coordena a cognição, a
linguagem e as habilidades motoras. O termo
dismetria cognitiva tem sido usado para
caracterizar esta disfunção, encontrada na
esquizofrenia. Se isto se confirmar, em estudos
futuros, a perda cognitiva das associações
lógicas será considerada o ponto central para o
diagnóstico da esquizofrenia, confirmando a
descrição original de Bleuler do início do
século21.
Outros autores têm considerado que alguns
transtornos de personalidade (eixo II) são, na
realidade, parte do espectro de outros quadros
mentais. Da mesma forma que o transtorno
distímico – anteriormente reconhecido como um
distúrbio de personalidade e que passou a ser
descrito como uma categoria do eixo I, como
vimos acima –, o transtorno de personalidade
borderline deixaria de ser considerado uma
condição clínica isolada, para fazer parte do
espectro do transtorno bipolar, e os transtornos
de personalidade esquizotípico, esquizóide e
paranóide seriam incluídos na esquizofrenia.
Atualmente, diversas pesquisas clínicas
têm sido levadas adiante no sentido de
reconhecer e agrupar os sintomas que não são
típicos, mas que se misturam ou encobrem o
quadro principal e não estão presentes nas
listas dos critérios diagnósticos do DSM-IV,
aproximando os modelos categorial e
dimensional. Na UNICAMP, no ano de 2000,
implantou-se um serviço ambulatorial
denominado Núcleo de Atendimento e
Tratamento dos Transtornos de Ansiedade
(NATA), que estabeleceu uma parceria com a
Universidade de Pisa, onde a equipe do Prof.
Giovani Cassano desenvolveu um amplo
projeto para o estudo do espectro dos
transtornos mentais. A parceria entre as duas
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universidades permite a comparação deste
novo modelo em populações diferentes. Os
primeiros resultados serão publicados em
conjunto, num futuro próximo. À guisa de
exemplo, descreveremos abaixo, sucintamente,
o trabalho com o transtorno de pânico,
atualmente em andamento.
O Spectrum Project, assim denominado por
Cassano et al., inclui a avaliação dos diversos
transtornos de ansiedade e do humor. Para o
transtorno de pânico, foram desenvolvidas,
especificamente, duas escalas de avaliação
diagnóstica. A primeira destina-se à população
geral, e a segunda, aos pacientes
diagnosticados com pânico: SCI-PAS e PASSR,
respectivamente. Ambas contemplam os
seguintes itens: 1. utilização dos critérios do
DSM-IV para identificar ataques de pânico; e 2.
entrevista estruturada, composta por diversas
questões, para avaliar: a) sensibilidade à
separação na infância (considerada um preditor
importante, embora não específico, do transtorno
de pânico); b) sintomas típicos e atípicos do
pânico (sensação de perda da visão ou da
audição, sensação de que algo se rompeu em
seu cérebro, desconforto no escuro ou na
neblina, desconforto ao ruído, etc.); c)
sensibilidade ao estresse (sintomas de
ansiedade física, como palpitações, sudorese,
tremores, etc., em situações de estresse
consideradas não intensas, como excesso de
trabalho, problemas familiares, etc.); d)
sensibilidade ou fobia aos fármacos e outras
substâncias (intolerância a antidepressivos,
ansiolíticos, café, perfumes ou outros odores,
etc.); e) expectativa ansiosa (ansiedade
antecipatória e estado de alarme); f) agorafobia
(típica e atípica); g) sintomas hipocondríacos e
fobia a doenças (sensação de estar preso ou de
sufocação na cadeira do dentista, medo de
procedimentos médicos, como realizar
eletroencefalograma, colheita de sangue, ver um
bisturi, etc.); e h) sensibilidade ao
reasseguramento (procura de ajuda, como idas
freqüentes ao pronto-socorro, interpretações
catastróficas de situações, dramatização, etc.)22.
CONCLUSÕES
A consulta e o uso adequado do DSM-IV é
de suma importância para os profissionais que
atuam na área da saúde mental. A sua utilização
tem resultado, nos últimos anos, em avanços
científicos significativos no campo da prática
clínica e do estudo epidemiológico dos
transtornos mentais. Possibilitou também uma
ampla comunicação, através de uma linguagem
comum, entre médicos psiquiatras e psicólogos
em todo o mundo. Entretanto, o uso do manual é
limitado, não substitui o estudo dos tratados
clássicos de psicologia, psicopatologia e
psiquiatria, e nem a experiência clínica e o
treinamento que o precede. Modelos híbridos
que buscam conciliar os modelos categorial e
dimensional, envolvendo psiquiatras e
psicólogos, têm sido desenvolvidos atualmente,
com perspectivas promissoras para o
desenvolvimento de nossa especialidade.
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